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Da quanto tempo dura la situazione che descrivi qui sopra
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Ci sono delle altre informazioni che vuoi aggiungere?
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Quali medici e/o terapeuti hai consultato già per questo problema?
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Ti è stata fatta una diagnosi? Se si quale e basata su quali aspetti?
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Qual'è l'avviso del tuo medico rispetto a questa situazione/problema?
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Sei al momento in cura da un medico, psicologo o psychiatra?
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Si
No
Se hai risposto di si alla domanda precedente. Da chi sei in cura? Nome e funzione
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Numero di Telefono
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Quali diagnosi hai ricevuto
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Risultati Ottenuti fino ad ora
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Fai uso di farmaci/psicofarmaci
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Si
No
Si ma non regolarmente
Solo occasionalmente
Si usi farmaci, specifica il nome, le dosi e la frequenza d'uso
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Cosa vuoi ottenere con questo percorso di terapia?
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COME HAI TROVATO IL MIO NOMINATIVO
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Un altro cliente mi ha parlato di te
Il mio medico ti ha suggerito
Ho fatto una ricerca su google
Ho cercato via Linkedin
Ho trovato il tua pagina facebook
Ho trovato il tuo biglietto da visita
Ti ho trovato du vind een therapeut
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