Intake EN
Individual Sessions
Relationship Therapy
About Lara
Clients feedback
ContactEN
>
Terms&Conditions EN
Privacy Policy
Disclaimer EN
Intake NL
Individuele Therapie
Relatie Therapie
Lara
Contact
>
Algemene voorwaarden
Privacyverklaring
Disclaimer NL
Intake IT
Terapia individuale
Terapia di Coppia
Lara
Contatti
>
Termini & Condizioni
Informativa privacy
Disclaimer IT
BOOK A SESSION
Intake Form
Wilt u zo vriendelijk zijn dit formulier in te vullen en de voorwaarden te lezen
minimaal een dag voor het intakegesprek
CLIËNT INFORMATIE
*
Indicates required field
Naam
*
First
Last
Geslacht
*
Man
Vrouw
Ander
Geboortedatum
*
Geboorteplaats
*
Burgerlijke staat
*
Ongehuwd
Samenwonend
Gehuwd
Gescheiden
Ander
Beroep
*
Adres
*
Postcode
*
Stad
*
Telefoonnummer
*
E-mail address
*
Huisarts
Naam
*
Adres
*
Telefoon nummer
*
E-mail adres
*
INFORMATIE HULPVRAAG:
Kunt u de aanmeldingsvraag of klacht beschrijven?
Comment
*
Hoe lang heeft u deze klachten?
*
Aanvullende informatie:
*
Welke arts, specialist of hulpverlener heeft u hiervoor geconsulteerd?
*
Wat is de diagnose en wie heeft die gesteld?
*
Wat zijn de adviezen van de arts of specialist of waaruit bestond een eerdere behandeling?
*
Ben u momenteel nog in medische / psychologische / psychiatrische behandeling?
*
Ja
Nee
Zo ja, bij wie?
*
Telefoon nummber
*
E-mail adres
*
Diagnose
*
Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe?
*
Gebruikt u enige vorm van medicatie of drugs, recreatieve drugs of alcohol in welke vorm dan ook?
*
Ja
Nee
Als u geen 'nee' heeft geantwoord, wat u gebruikt en met welke frequentie?en dosering.
*
Wat wilt u met de komende behandeling bereken?
*
Gaat u er mee akkoord dat uw email adres wordt doorgegeven aan de Vereniging van Integraal Therapeuten (V.I.T.), de beroepsvereniging van de therapeut, zodat u na afronding van de therapie kunt worden benaderd voor een cliënt tevredenheidonderzoek? Het onderzoek is volstrekt anoniem en uw email adres wordt alleen gebruikt voor de uitnodiging om de online vragenlijst in te vullen.
*
Ja
Nee
HOE HEB JE MIJN NAAM GEVONDEN
*
Verwezen door andere cliënt van mij
Verwezen door huisarts/andere arts
Mijn website gevonden
Op linkedin gevonden
Op facebook gevonden
Mijn visitekaart ergens gevonden
Op relatietherapeuten.net
Op therapiepsycholoog.com
Op Vind een therapeut
Op I am expat
Op It's complicated
ITD International Therapist Directory
In mijn praktijk hanteer ik de privacyregelementen zoals opgenomen in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Om deze reden vraag ik uw toestemming voor het vastleggen van uw gegevens in uw cliëntendossier.
*
Yes
Volledig en naar waarheid ingevuld
Naam
*
First
Last
Datum
*
Ik heb de voorwaarden en de privacyverklaring gelezen en ga ermee akkoord
*
Ja
Algemene Voorwaarden
&
privacyverklaring
I agree to receiving marketing and promotional materials
Indienen
Intake EN
Individual Sessions
Relationship Therapy
About Lara
Clients feedback
ContactEN
>
Terms&Conditions EN
Privacy Policy
Disclaimer EN
Intake NL
Individuele Therapie
Relatie Therapie
Lara
Contact
>
Algemene voorwaarden
Privacyverklaring
Disclaimer NL
Intake IT
Terapia individuale
Terapia di Coppia
Lara
Contatti
>
Termini & Condizioni
Informativa privacy
Disclaimer IT