Intake NL

Intake EN
Intake NL
Intake IT

Intake Form

Wilt u zo vriendelijk zijn dit formulier in te vullen en de voorwaarden te lezen
minimaal een dag voor het intakegesprek

CLIËNT INFORMATIE

* Indicates required field

Naam *

First

Last

Geslacht *

Man Vrouw Ander

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerlijke staat *

Beroep *

Adres *

Postcode *

Stad *

Telefoonnummer *

E-mail address *

Huisarts

Naam *

Adres *

Telefoon nummer *

E-mail adres *

INFORMATIE HULPVRAAG:
Kunt u de aanmeldingsvraag of klacht beschrijven?

Comment *

Hoe lang heeft u deze klachten? *

Aanvullende informatie: *

Welke arts, specialist of hulpverlener heeft u hiervoor geconsulteerd? *

Wat is de diagnose en wie heeft die gesteld? *

Wat zijn de adviezen van de arts of specialist of waaruit bestond een eerdere behandeling? *

Ben u momenteel nog in medische / psychologische / psychiatrische behandeling? *

Ja Nee

Zo ja, bij wie? *

Telefoon nummber *

E-mail adres *

Diagnose *

Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe? *

Gebruikt u enige vorm van medicatie of drugs, recreatieve drugs of alcohol in welke vorm dan ook? *

Ja Nee

Als u geen 'nee' heeft geantwoord, wat u gebruikt en met welke frequentie?en dosering. *

Wat wilt u met de komende behandeling bereken? *

Gaat u er mee akkoord dat uw email adres wordt doorgegeven aan de Vereniging van Integraal Therapeuten (V.I.T.), de beroepsvereniging van de therapeut, zodat u na afronding van de therapie kunt worden benaderd voor een cliënt tevredenheidonderzoek? Het onderzoek is volstrekt anoniem en uw email adres wordt alleen gebruikt voor de uitnodiging om de online vragenlijst in te vullen. *

Ja Nee

HOE HEB JE MIJN NAAM GEVONDEN *

Verwezen door andere cliënt van mij Verwezen door huisarts/andere arts Mijn website gevonden Op linkedin gevonden Op facebook gevonden Mijn visitekaart ergens gevonden Op relatietherapeuten.net Op therapiepsycholoog.com Op Vind een therapeut Op I am expat Op It's complicated

In mijn praktijk hanteer ik de privacyregelementen zoals opgenomen in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Om deze reden vraag ik uw toestemming voor het vastleggen van uw gegevens in uw cliëntendossier. *

Yes

Volledig en naar waarheid ingevuld

Naam *

First

Last

Datum *

Ik heb de voorwaarden en de privacyverklaring gelezen en ga ermee akkoord *

Algemene Voorwaarden & privacyverklaring

I agree to receiving marketing and promotional materials

Indienen

Lara Briozzo
It is all about life - Coaching, Psychotherapy & Relationship therapy - kvk 63578611
www.ItIsAllAboutLife.eu; Tel. +31 (0)6 13016291; info@itisallaboutlife.eu;

Terms & Conditions Algemene voorwaarden Termini e condizioni
Privacy policy Privacyverklaring Informativa privacy
Discaimer EN Disclaimer NL Disclaimer IT

© Lara Briozzo - Photo's Flickr

Intake Form

CLIËNT INFORMATIE

Huisarts

INFORMATIE HULPVRAAG:Kunt u de aanmeldingsvraag of klacht beschrijven?

​Volledig en naar waarheid ingevuld

INFORMATIE HULPVRAAG:
Kunt u de aanmeldingsvraag of klacht beschrijven?

Volledig en naar waarheid ingevuld